L'errore umano, perchè accade e come evitarlo.

Sembrava andare tutto bene, ma… all’improvviso, un disastro. Perché? Spesso la colpa è del cervello.

Ecco 7 modi in cui può andare “in tilt”.

1. PREGIUDIZIO DELLA CONFERMA
La nostra mente fa fatica ad abbandonare i vecchi schemi

QUANDO L’IMPIANTO di perforazione petrolifera Deepwater Horizon della Bp esplose nel Golfo del Messico, nel 2010, le fiamme furono visibili a 50 km di distanza .
Lì, in precedenza, il personale aveva testato il sigillo di cemento di un pozzo appena scavato, prima di rimuovere il tubo di perforazione lungo 1,5 chilometri. Il responso fu che il sigillo non era sicuro, e che l’operazione avrebbe potuto comportare un’esplosione... Perché, allora, nessuno se ne preoccupò?
Andrew Hopkins della Australian National University di Canberra (Australia), che si occupa di analisi di disastri, spiega che i tecnici usavano il test soltanto per confermare che il pozzo era sigillato, non per valutare se il sigillo fosse sicuro o meno. La loro riluttanza ad accettare il risultato non è insolita: molti di noi hanno difficoltà a credere a ciò che contraddice quello che già pensiamo. Gli psicologi lo chiamano bias (pregiudizio) di conferma. Da cosa deriva? Michael Frank, neuroscienziato alla Brown University di Providence (Stati Uniti), spiega che questo pregiudizio può avere una base fisiologica nella dopamina, un neurotrasmettitore che nel cervello funziona come segnale di ricompensa.
La dopamina agisce sulla corteccia prefrontale, spingendoci a ignorare le evidenze che vanno contro le nostre esperienze di lunga data.
In un’altra parte del cervello, lo striato, il neurotrasmettitore ha l’effetto opposto: i suoi livelli si alzano in risposta a nuove informazioni, portandoci a considerarle. C’è chi è “IMMUNE”. Nella maggior parte di noi, il risultato netto è quello di favorire le nostre convinzioni sedimentate. Ma gli esperimenti di Frank mostrano che alcune persone hanno un gene che favorisce l’effetto opposto, e sono quindi meno suscettibili al pregiudizio di conferma. Dovremo arrivare a uno screening genetico per trovare gli individui più adatti a prendere decisioni in situazioni ad alto rischio? Probabilmente non è una buona idea, almeno non ancora, dice Frank. Un singolo gene, infatti, non permette di prevedere l’intera gamma di comportamenti che una persona può manifestare, sotto pressione o meno. Ma qualcosa si potrebbe fare comunque. Per esempio, le aziende potrebbero assumere un “avvocato del diavolo”, con il compito di proporre una contro-argomentazione che costringa chi deve prendere una decisione importante a considerare i punti di vista alternativi.

 

2. PARALIZZATI
L’istinto? Si deve evolvere

LA PAURA SI È EVOLUTA come meccanismo di sopravvivenza: in presenza di un pericolo, il cuore accelera ed entra in circolo il cortisolo, l’ormone dello stress, permettendo ai muscoli di accedere a fonti di energia supplementare. Ma il cortisolo abbatte anche le funzioni cognitive come la “memoria di lavoro”, che ci permette di elaborare le informazioni e prendere decisioni, e la “memoria dichiarativa”, la nostra capacità di ricordare fatti ed eventi. In termini evolutivi, questo ha un senso: «Se scappi da una tigre, non è tanto importante ricordare poi come hai fatto», dice Sarita Robinson, neuropsicologa alla University of Central Lancashire a Preston, Uk. Ma nel mondo moderno la destrezza cognitiva può essere più importante delle gesta fisiche.
IN AUTOMATICO. Il cortisolo, comunque, non spegne la “memoria procedurale”, che ci consente di svolgere automaticamente attività come camminare o slacciare una cintura di sicurezza. Ma, se non si è addestrati, si rischiano comportamenti inadeguati. In esperimenti di evacuazione da un elicottero sommerso dall’acqua, Robinson ha notato che i passeggeri intrappolati tentavano di aprire la cintura dal lato, come farebbero in auto, invece che dal centro, dove si trovava la chiusura.
«Non erano in grado di sviluppare in tempo un nuovo comportamento», nota. Questo può spiegare quanto accadde nel 1994, quando la MS Estonia, un traghetto diretto a Stoccolma, affondò provocando la morte di 852 persone su 989. Secondo il rapporto ufficiale, quando la nave si inclinò, alcuni passeggeri rimasero “pietrificati”. La soluzione? Esercitarsi a gestire l’imprevisto, inserendo più eventi inaspettati nelle esercitazioni pratiche. Come nell’addestramento dei piloti d’aereo.

       

3. FISSARSI SUL DETTAGLIO
Troppa concentrazione ci rende ciechi all’improvviso

NEL 2005, A 37 ANNI, ELAIN BROMILEY fu ricoverata per un piccolo intervento alle cavità nasali. Quando ebbe un’ostruzione alle vie respiratorie, tre medici cercarono di inserirle un tubo in gola. Non riuscendoci, avrebbero dovuto effettuare una tracheotomia, cioè inciderle la trachea in modo che potesse respirare. Invece continuarono i tentativi di intubarla, senza accorgersi che la paziente era in carenza di ossigeno. Elaine non si svegliò più.

Questo tipo di errore, che potremmo definire “di fissazione”, è stato evidenziato in un celebre esperimento del 1999 dagli psicologi Daniel Simons e Christopher Chabris. I due hanno chiesto ad alcuni volontari di contare quante volte un gruppo di persone in un video si passava un pallone da basket. Nel filmato, a un certo punto, appariva una donna vestita da gorilla che si batteva il petto. Ma i volontari erano così assorti sul pallone che metà di essi non se ne accorse nemmeno. «Abbiamo una grande capacità di concentrare l’attenzione sulle cose che ci interessano o sono rilevanti per il nostro compito», spiega Simons. Ma a volte ci sfugge qualcos’altro. Lo sanno bene le compagnie aeree, che hanno affrontato il problema incoraggiando i membri dei loro equipaggi a comunicare tra loro: prima la cabina di pilotaggio tendeva a essere gerarchica, e l’equipaggio a volte non osava far notare al capitano quando faceva qualcosa di sbagliato. Le stesse dinamiche si possono verificare in sala operatoria. IL RIMEDIO? UNA CHECK-LIST. Durante l’intervento su Elaine, diversi infermieri avevano notato che la donna stava diventando cianotica, ma non si sentirono di suggerire ai medici quello che avrebbero dovuto fare. Martin, il marito di Elaine, è un pilota, e si è reso conto che le procedure di sicurezza aerea potevano essere utili anche in sala operatoria. In particolare l’uso di check-list: l’équipe medica si presenta e conferma oralmente i passaggi chiave dell’intervento che sta per essere eseguito. Uno studio dell’Università di Toronto, in Canada, ha mostrato che le check-list riducono di due terzi la cattiva comunicazione, causa principale degli errori.
 

4. ANDARE IN STAND-BY
Di fronte alla monotona routine, la mente tende a divagare

CHIUNQUE GUIDI una macchina ha provato questa sensazione: ti ritrovi in un tratto di strada tranquillo e il pensiero va a una cena o a una festa imminente. Non appena l’ambiente diventa prevedibile, sicuro o noioso, la mente inizia a vagare. «Dopo circa 15 minuti, troviamo irresistibile iniziare a pensare ad altro», dice Steve Casner della Nasa. Quando i nostri pensieri vanno alla deriva, entra in funzione un insieme di strutture cerebrali conosciuto come “rete della modalità di default”. Che cosa faccia esattamente è tuttora poco chiaro, ma sembra giocare un ruolo importante nel contribuire a organizzare i nostri pensieri e a pianificare le nostre azioni future, sostiene Johnny Smallwood dell’Università di York, nel Regno Unito. Ma ciò non è detto che sia utile quando, per esempio, si stanno guidando mezzi pesanti. Per fortuna esistono alcune strategie che è possibile utilizzare per tenere concentrata la mente su un compito specifico. Una è quella di essere consapevoli del proprio orologio biologico. Le ricerche suggeriscono che le persone mattiniere prestino attenzione più a lungo nella prima parte della giornata, mentre i nottambuli sono più portati a rimanere concentrati di sera. E chi guida può rendersi conto che quando si percorre una strada non conosciuta la concentrazione è più elevata del solito.
SVEGLIATI! Uno studio recente ha anche scoperto che le persone che guidano su un percorso che utilizzano abitualmente tendono a stare più vicino alla macchina davanti a loro e sono meno attente ai pedoni, effetti che i ricercatori hanno attribuito al sognare a occhi aperti. Anche il consumo di gomme da masticare e caffeina ha dimostrato di aiutare le persone a rimanere concentrate su compiti noiosi. I ricercatori stanno esplorando un altro aspetto: allertare i guidatori quando la loro attenzione è in calo. Alcune case automobilistiche si stanno muovendo in questa direzione: lo scorso giugno, per esempio, Jaguar ha annunciato un progetto di ricerca per monitorare le onde cerebrali dei conducenti in cerca dei segnali che indichino una perdita di concentrazione.

 

5. PREGIUDIZIO SUL RISULTATO
Fino a quando tutto va bene, trascuriamo le anomalie

UN DIRETTORE DI VOLO DELLA NASA, il 23 gennaio 2003, scrisse una mail da Houston agli astronauti dello shuttle Columbia, comunicando loro che un pezzo di schiuma isolante si era staccato dal serbatoio del carburante durante il decollo e aveva colpito un’ala della navetta. «Abbiamo visto questo stesso fenomeno su diversi altri voli e non vi è assolutamente nulla di cui preoccuparsi per il rientro», scrisse. Nove giorni dopo, il Columbia si disintegrò nell’atmosfera, distrutto dall’aria rovente infiltratasi attraverso l’ala danneggiata. Come può la Nasa, un ente scientifico di super esperti, aver notato un problema più e più volte e non avergli prestato alcuna attenzione particolare?
FERMATI E PENSA. La nostra tendenza a ignorare i segnali di pericolo è qualcosa che Robin Dillon-Merrill, alla Georgetown University di Washington (Usa), ha indagato per anni. «Fino a quando le cose vanno bene, gli esseri umani spesso hanno molte difficoltà a riflettere criticamente sui disastri sfiorati o sui propri errori. È un fenomeno noto come outcome bias, pregiudizio sul risultato», dice. «Le persone riconoscono le cose chiaramente sbagliate», continua. «Ma di fronte a cose sbagliate di poco conto, se si ottengono buoni risultati comunque, tendiamo a ignorarle sempre di più». È solo quando la catastrofe colpisce, che ci svegliamo. Perché siamo così sedotti dal successo?
In uno studio del 2012, Tali Sharot e colleghi dello University College di Londra hanno trovato una correlazione tra la nostra tendenza a un ottimismo irreale e il livello di dopamina nel cervello. Da un punto di vista evolutivo, dice Sharot, forse è stato vantaggioso. «Aumenta la motivazione. Se pensi di avere ottime probabilità di successo, è più probabile che tu ti avventuri in esplorazioni», spiega. Per gestire questo pregiudizio, Dillon-Merrill ha un suggerimento per aiutarci a prendere nota dei dettagli negativi. «Un collega della Nasa tiene un workshop che chiama “fermati e pensa”». L’obiettivo? Valutare un processo prima che il risultato sia noto. «Perché, se sai il risultato, sarai prevenuto».

 

6. NON SIAMO ROBOT
Capirsi con le macchine

UNO DEI PEGGIORI incidenti provocati dal fuoco amico che hanno coinvolto le truppe Usa in Afghanistan fu causato da una batteria scarica. Nel 2001, un membro delle forze speciali statunitensi inserì le coordinate di una postazione talebana in un Gps e stava per trasmetterle a un bombardiere B-52 quando la batteria del dispositivo si scaricò. La sostituì e inviò la posizione. Senza rendersi conto che, al riavvio, il dispositivo aveva impostato automaticamente le coordinate della propria posizione. Una bomba di 900 kg fu lanciata sulla postazione di comando americana, uccidendo lui e altri sette compagni. In un mondo sempre più automatizzato, le incomprensioni tra uomo e macchine sono un problema serio, dice Sarah Sharples, ricercatore all’Università di Nottingham (Uk). Parte della sfida è rendere facile agli esseri umani cogliere ciò che i computer vogliono dire; in altre parole, presentare le informazioni in modo chiaro. L’unità Gps in Afghanistan fu criticata per la sua scarna interfaccia: i soldati si lamentarono che la sua lettura era difficile nel trambusto della guerra.
INCOMPRENSIBILE. La confusione tecnologica ha contribuito ad altri incidenti importanti, come quello dell’aereo della Turkish Airlines che si è schiantato in fase di avvicinamento all’aeroporto di Amsterdam, nel 2009. Un altimetro difettoso indusse il computer di bordo a far rallentare l’aereo, come se fosse sul punto di atterrare, quando in realtà si trovava ancora a oltre 300 metri da terra. La prima indicazione di questa modalità di “manetta automatica” era stata una parola apparsa, in piccolo, sul monitor di volo: “Rallentamento”. Che i piloti non notarono. Nel 2013, il volo 214 della Asiana Airlines si schiantò in fase di avvicinamento a San Francisco; uno dei motivi fu che i piloti non erano stati addestrati a sufficienza per comprendere come il complesso computer dell’aereo si sarebbe comportato in determinate situazioni. Parte del problema, spiega Michael Feary, psicologo della Nasa, è l’uso di una lingua “da ingegnere” sugli schermi dei computer di volo. «Dobbiamo migliorare le interfacce sui moderni aeroplani». È un problema che stiamo solo ora cominciando a comprendere e ad affrontare. Nadine Sarter, dell’Università del Michigan ad Ann Arbor, e suoi colleghi della società tecnologica Alion, per esempio, hanno lavorato su un software finanziato dalla Nasa che controlla i progetti degli strumenti delle future cabine di pilotaggio cercandone i difetti. Una delle cose che controlla è che le informazioni cruciali del volo siano presentate in modo chiaro. «Usiamo ciò che abbiamo imparato in passato», dice Sarter, «per poter prevenire gli incidenti piuttosto che spiegare, dopo, come siano avvenuti».

 

7. PENSIERO COLLETTIVO
Siamo portati a uniformarci

È NOTO CHE LA GENTE tende a uniformare le proprie opinioni a quelle della maggioranza. Nel 2011, Jamil Zaki, psicologo della Stanford University (California), e colleghi ne hanno scoperto il motivo. Dipende dalla corteccia prefrontale ventromediale, una parte del centro della ricompensa del cervello, che si “accende” quando ci imbattiamo in qualcosa che ci piace. Il team di Zaki ha scoperto che si attiva anche quando ci viene detto ciò che pensano gli altri. E più si attiva, più indirizza la nostra opinione verso quella della maggioranza.
MEGLIO DUBITARE. Nella vita quotidiana la conformità può essere utile, perché fa sì che gli altri servano da guida in situazioni non familiari, sostiene Lisa Knoll, neuroscienziata dell’University College di Londra. Ma può anche essere pericolosa. Knoll ha pubblicato uno studio in cui ha chiesto di votare quanto fosse rischioso scrivere un Sms mentre si attraversa la strada, guidare senza cinture e così via. Dopo aver visto i voti degli altri, tutti spostavano i loro verso quelli della maggioranza, anche se significava abbassare la loro stima iniziale del rischio. Un meccanismo che si è innescato nel 2012, quando tre membri di un gruppo, composto da sciatori professionisti, giornalisti sportivi e dirigenti del settore, morirono per una valanga nello Stato di Washington, negli Usa. Keith Carlsen, un fotografo che era parte del gruppo, disse al New York Times che lui stesso aveva avuto dei dubbi sulla gita, ma si era detto: “È impossibile che l’intero gruppo prenda una decisione stupida”.

Come evitare questo tipo di errori?
La risposta è simile a quella per i bias di conferma: bisogna incoraggiare il dibattito.







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